新生兒窒息是指高危因素使子宮-胎盤血流之間的氣體交換發生障礙，導致胎兒嚴重缺氧、酸中毒, 出現中樞神經、呼吸、循環系統等抑制，出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態。活產新生兒死亡中窒息病死率占10%?~?30%左右，窒息復蘇時間越長，預后越差。本研究主要分析新生兒窒息困難復蘇的相關危險因素，為臨床醫師更深刻地認識該疾病提供信息。醫務人員可以根據本研究提供的信息，利用嬰兒復蘇模擬人進行新生兒窒息急救訓練。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以2011年1月至2015年10月復旦大學附屬婦產科醫院分娩的孕滿28周活產新生兒中，出生1 分鐘Apgar 評分 0?~?7 分的窒息新生兒作為研究對象。研究對象入選標準：①孕滿28周活產新生兒；②出生1分鐘Apgar評分0?~?7分；③排除出生前已知有出生缺陷，家屬簽字拒絕搶救者。對窒息患兒均給予清理呼吸道分泌物、心肺復蘇提升心肺功能等常規方式治療，部分患兒給予糾正酸中毒等積極處理。復蘇5 分鐘后再次進行Apgar評分，其中5 分鐘 Apgar評分0?~?7分的新生兒列為5分鐘復蘇困難組，8?~?10分的新生兒列為5分鐘復蘇順利組，進行兩組間危險因素的比較。5分鐘復蘇困難組繼續復蘇，20 分鐘后再次進行Apgar評分，20分鐘Apgar評分0?~?7分的新生兒列為20分鐘復蘇困難組，8?~?10分的新生兒列為20分鐘復蘇順利組，再進行兩組間危險因素的比較。
1.2 方法
收集患兒的一般資料進行分析。圍生期三大類危險因素（母親危險因素、產時危險因素、胎兒危險因素）和新生兒窒息之間存在緊密的聯系，依據三大
類圍生期危險因素：母親危險因素（高齡、不良孕產史、妊娠合并癥、產時感染性發熱、胎盤異常、前置血管、妊娠晚期陰道出血、胎膜早破、臍帶因素）、產時危險因素（羊水量異常、羊水渾濁、胎位異常、產程異常、剖宮產）、胎兒危險因素（宮內發育遲緩、雙胎或多胎、胎兒水腫、雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、染色體異常）來收集和整理患兒的臨床資料，對5分鐘復蘇困難組與5分鐘復蘇順利組的危險因素進行分析，以5分鐘復蘇困難的危險因素為基礎結合5分鐘Apgar評分，再次對20分鐘復蘇困難組與20分鐘復蘇順利組的危險因素進行分析。
1.3 統計學分析
采用SPSS 11.5統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示；計數資料用百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P
2 結果
2.1 研究對象一般情況
研究期間分娩的孕滿28周活產新生兒共71891例，1分鐘Apgar評分0?~?7分的新生兒750例，排除出生前已知有出生缺陷家屬簽字拒絕搶救者7例，其余743 例全部納入本次研究。743 例患兒中男 453 例、女290 例，1 分鐘 Apgar 評分為 0?~?7 分，平均（4.33±1.75）分，其中0?~?3分218例，4?~?7分525例。經過5分鐘復蘇后，613例復蘇順利，130例復蘇困難。613例5分鐘復蘇順利組新生兒中，男386例、女227 例，5 分鐘 Apgar 評分為 8?~?9 分，平均（8.50±0.50）分；130例5分鐘復蘇困難組新生兒，男67例、女63例，5 分鐘 Apgar 評分為 0?~?7 分，平均（5.49±1.80）分。130 例 5 分鐘復蘇困難的新生兒繼續復蘇，20 分鐘后再次進行Apger評分，98例復蘇順利，32例仍復蘇困難。98例20分鐘復蘇順利組新生兒中，男53例、女45例，20分鐘Apgar評分為8?~?9分，平均（8.30±0.46）分，32例20分鐘復蘇困難組新生兒，男15例、女17例，20 分鐘 Apgar 評分為 0?~?7 分，平均（4.38±1.98）分。
2.2 5 分鐘復蘇順利組與復蘇困難組的比較
2.2.1 一般資料 5 分鐘復蘇困難組在早產（胎齡?0.05）。
2.2.2 母親危險因素 5 分鐘復蘇困難組在產時感染性發熱、胎盤異常、妊娠晚期陰道出血發生率均較5分鐘復蘇順利組發生率高，差異有統計學意義（P均?0.05），2例前置血管新生兒在5分鐘時仍復蘇困難。
2.2.3 產時危險因素 兩組在羊水量異常、羊水渾濁、胎位異常、產程異常、剖宮產方面兩組比較差異均無統計學意義（P均>?0.05）。
2.2.4 胎兒危險因素 5 分鐘復蘇困難組在雙胎輸血綜合征、胎兒畸形方面均較5分鐘復蘇順利組發生率高，差異有統計學意義（P均?0.05），8例胎兒水腫新生兒在5分鐘時
仍復蘇困難。
2.3 20 分鐘復蘇順利組與復蘇困難組的比較20 分鐘復蘇困難組患兒 32 例，20 分鐘復蘇順利組患兒98例，兩組危險因素比較，20分鐘復蘇困難組在1分鐘Apgar評分0?~?3分、5分鐘Apgar評分0?~?3分方面均較20分鐘復蘇順利組發生率高，比較差異有統計學意義（P均?0.05），2例前置血管和8例胎兒水腫新生兒，在20分鐘時仍復蘇困難。
3 討論
新生兒窒息是因為各種病因引起氣體交換障礙，使新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸，對窒息的新生兒需進行積極復蘇搶救，復蘇越困難，新生兒的預后越差，本研究主要目的是分析新生兒困難復蘇的相關危險因素，針對這些危險因素盡可能的采取預防措施及積極診治。本資料顯示早產、低出生體質量、1分鐘Apgar評分0?~?3分、產時感染性發熱、胎盤異常、妊娠后期陰道出血、前置血管、胎兒水腫、雙胎輸血綜合征、胎兒畸形與5分鐘復蘇困難有明顯的相關性。其中早產5分鐘復蘇困難的比例，達62.31%，其次低出生體質量占54.62%，原因考慮與早產兒常合并低出生體質量，缺乏肺泡表面活性物質，氣道及肺泡發育不良，呼吸中樞不成熟，肌肉張力低，大腦血管脆弱，缺氧易致出血有關，因此應積極預防早產，對有早產傾向的孕婦應用相應的藥物促進胎兒肺部成熟。妊娠后期陰道出血與胎盤早剝、前置胎盤等胎盤異常關系密切，胎盤異常會直接導致母體與胎兒血液循環及氧氣交換出現異常，導致宮內發育遲緩、酸中毒、貧血、電解質紊亂，胎兒出現宮內窘迫，出生后易發生窒息，且導致復蘇困難，因此要及時發現胎盤異常，積極改善胎盤功能。母親產時感染性發熱的嬰兒出現窒息時，5分鐘復蘇困難的發生率也較高，胎兒處在高溫環境中，散熱困難，可發生心動過速，導致胎兒宮內窘迫。耗氧量增加，供給胎兒的血氧含量明顯下降，當胎兒血氧濃度低到一定值時，心肌收縮力下降，胎心由快變慢，出現新生兒窒息；另外，胎盤的感染能誘導出胎兒免疫應答，使胎兒體內出現高水平的炎癥細胞因子，這些細胞因子能夠影響胎兒中樞神經系統和循環系統，從而導致胎兒多器官功能障礙綜合征引起復蘇困難，甚至引起死亡，因此應積極抗感染，降低體溫，適時終止妊娠。
本資料1分鐘窒息的患兒中，胎兒畸形與雙胎輸血綜合征發生率較低，分別占1.08%與1.48%，但與5分鐘復蘇困難均有明顯的相關性，本資料5分鐘復蘇困難組有3例患兒均存在呼吸道嚴重畸形或者合并嚴重消化道畸形、心血管畸形，1例食管合并氣道閉鎖，1例先天性肺發育不良，2例患兒復蘇時均不能進入，1例四肢長骨短小并彎曲，胸腔狹小，下頜骨短，合并法洛綜合征。因此，要重視產前檢查，提高產前檢查率及檢查質量，及早發現嚴重畸形，產前診斷先天性高氣道阻塞綜合征，包括喉閉鎖、喉蹼、聲門下狹窄等，產時必須行子宮外產時治療（ex-utero intrapartum therapy, EXIT）方法分娩（EXIT 方法：在胎兒尚未娩出的情況下，臍帶仍可維持胎兒的血氧供應，此時在不鉗夾臍帶的情況下進行插管，待自主呼吸功能建立后，方才將臍帶結扎或胎兒娩出），否則患兒無法存活。在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎中，有9%?~?15% 發生雙胎輸血綜合征，是一個嚴重的并發癥，供血兒因嚴重貧血、低血容量及受血兒因紅細胞增多、高粘滯血癥均可導致患兒供氧障礙引起出生窒息及復蘇困難，因此對于雙胎應適時明確絨毛膜性，對于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，產前應常規監測胎胎間生長徑線、羊水量及大腦中動脈峰值流速，適時干預以改善患兒預后，產房要做好輸血及糾正心功能衰竭等準備。
本資料提示1分鐘Apgar評分0?~?3分與5分鐘復蘇困難有明顯相關性，1分鐘Apgar評分0?~?3分、5分鐘Apgar評分0?~?3分均與20分鐘復蘇困難有明顯相關性，提示Apgar評分對判斷窒息的復蘇效果有重要價值，考慮與Apgar評分低的患兒缺氧、酸中毒程度嚴重，對臟造成嚴重損害有關。胎兒水腫、前置血管與5分鐘復蘇困難及20分鐘復蘇困難均有明顯相關性。本資料1分鐘窒息的患兒中，胎兒水腫占1.08%，5 分鐘均存在復蘇困難，繼續復蘇后 20 分鐘時仍均存在復蘇困難，此8例胎兒水腫的病因復雜，分別為：頻發房性期前收縮1例，陣發性室上性心動過速1例，唐氏綜合征1例，貧血2例，胎盤絨毛膜血管瘤1例，可疑遺傳綜合征1例，病因不明1例，水腫胎兒可能存在氣道及胸壁的水腫、胸腔積液、肺的發育不全等情況，導致出生時肺不能充分的膨脹，下降的肺順應性和增強的肺阻力使氣體的交換受阻，容易導致缺氧及酸中毒，發生窒息并且復蘇比較困難，特別是在妊娠第20 周之前發生胸腔積液和羊水過多提示預后較差，因為這兩種情況分別增加了肺發育不全和早產及胎膜早破的風險，生后需要迅速，必要時胸腹腔穿刺放液以減少積液對心肺的壓迫。本資料1分鐘窒息的患兒中，前置血管占0.27%，發生率低，但5分鐘及20分鐘均存在復蘇困難，前置血管的發生率約為（1.5?~?4.0）／10 000，文獻報道在胎膜未破者中胎兒失血發生率和圍生兒死亡率分別為50％和60％，而在胎膜破裂者中胎兒失血發生率和圍生兒死亡率分別高達70％和100％。發生前置血管的原因尚不清楚，目前認為可能的高危因素包括：孕中期胎盤低置狀態、帆狀胎盤等，前置的血管由于缺乏華通膠的保護，容易破裂，一旦前置的血管斷裂則胎兒因失血多導致死亡，一經確診，應立即結束分娩。斷臍帶前，盡量自胎盤根部將臍帶血擠向胎兒，達到自體輸血的目的，新生兒除了常規規范復蘇外，要給予擴容、備血、輸血等處理。綜上所述，復蘇困難可能由多種因素引起，應加強圍生期保健，積極預防早產，對胎兒水腫、前置血管、胎兒畸形、雙胎輸血綜合征、胎盤異常、產前發熱相關疾病，臨床應給予足夠的重視，及時處理異常情況，對雙胎患兒盡早明確絨毛膜性，如存在復蘇困難，要想到可能存在的病因并及時處理，以降低新生兒窒息復蘇困難的發生率。
