国产成人AV_成人综合网站_av在线观看网_站国产麻豆一级在线观看_麻豆乱码国产一区二区三区_国精品午夜福利视频不卡麻豆_麻豆免费观看高清完整视频_麻豆在视频观看_国产AV国片偷人妻麻豆潘甜

作者：梁鑌^{1, 2}，李熙鴻^{1, 2}

單位：

　1. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院急診科

　2. 四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)涉及成人、兒童、新生兒、復(fù)蘇教育科學(xué)和救治系統(tǒng)等主題的心肺復(fù)蘇和心血管急救指南進(jìn)行了全面修訂，并根據(jù)國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)（International Liaison Committee on Resuscitation）的版推薦級(jí)別和證據(jù)水平提出建議。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)于2020年10月發(fā)布了2020版《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南：兒童基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持》和《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南：新生兒復(fù)蘇》（以下均簡(jiǎn)稱(chēng)“2020年指南”）。關(guān)于兒童基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持的修訂主要涉及兒童生存鏈、心肺復(fù)蘇技術(shù)、心肺復(fù)蘇期間的藥物治療、心肺復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)、心臟驟停后的腦電圖監(jiān)測(cè)和癲癇治療、心臟驟停后幸存者的、心肺復(fù)蘇期間家屬是否在現(xiàn)場(chǎng)、不明原因心臟驟停的評(píng)估、休克患者復(fù)蘇、呼吸衰竭的治療、氣管內(nèi)插管、快速性心律失常流程圖、心肌炎和心肌病的治療、單心室患兒復(fù)蘇和兒童肺動(dòng)脈高壓治療等。關(guān)于新生兒復(fù)蘇的修訂主要涉及復(fù)蘇準(zhǔn)備、臍帶管理、體溫管理、新生兒通暢氣道與觸覺(jué)刺激、新生兒復(fù)蘇時(shí)心率的評(píng)估、出生后的通氣支持、血管通道的建立、腎上腺素的使用、復(fù)蘇終止和人員管理等。由于修訂內(nèi)容較多，本文就主要的更新修訂內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期更好指導(dǎo)急救人員，提高心肺復(fù)蘇和心血管急救質(zhì)量，改善患者預(yù)后并提高生存率。

在過(guò)去的20年里，由于高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、復(fù)蘇后積極治療和體外生命支持的推廣和不斷完善，兒童院內(nèi)心臟驟停的預(yù)后有所改善，生存率平均每年增加0.67%。但是，2010年以來(lái)兒童心臟驟停后的生存率已趨于平穩(wěn)；院外心臟驟停的存活率也無(wú)明顯升高，2007－2012年兒童院外心臟驟停的年存活率為6.7%～10.2%。因此，需要新的研究和治療來(lái)提高心臟驟停患兒的存活率。

1.1  生存鏈

心臟驟停的救治主要集中在心臟驟停本身的管理，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、早期除顫和有效的團(tuán)隊(duì)合作。其實(shí)，治療前和治療后的某些因素對(duì)改善預(yù)后也至關(guān)重要，包括如何預(yù)防心臟驟停，如何早期識(shí)別和治療，如何避免繼發(fā)性損傷及早期進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和干預(yù)等。為了突出心臟驟停管理在上述方面的差異，2020年指南更新了兒童院外心臟驟停和院內(nèi)心臟驟停生存鏈，增加了第6個(gè)環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)的重要性。

1.2  心肺復(fù)蘇技術(shù)

心肺復(fù)蘇技術(shù)方面主要更新了脈搏的人工檢查和通氣頻率。然而，成人和兒童的研究顯示，即使訓(xùn)練有素的救援人員進(jìn)行脈搏的人工檢查，錯(cuò)誤率仍很高。2020年指南推薦：對(duì)于無(wú)反應(yīng)、呼吸異常、無(wú)生命跡象的患兒，非專(zhuān)業(yè)救援人員應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇，不需要檢查脈搏。同時(shí)，由于兒童心臟驟停通常不是由原發(fā)性心臟原因引起的，而是呼吸衰竭或休克的最終結(jié)局，因此，良好通氣對(duì)心臟驟停患兒非常重要。2020年指南更新了通氣頻率：在高級(jí)氣道支持下，呼吸頻率設(shè)定為每2～3秒呼吸1次（20～30次/min）。

1.3  心肺復(fù)蘇期間的藥物治療

一項(xiàng)回顧性觀察研究表明，每延遲1分鐘給予腎上腺素，自主循環(huán)恢復(fù)率、24 h存活率、出院存活率和神經(jīng)功能預(yù)后良好的概率均顯著降低，相比心肺復(fù)蘇5 min后給予腎上腺素，心肺復(fù)蘇5 min內(nèi)給予腎上腺素的患兒存活出院的可能性更高，且1年生存率也更高。另外，接受的院內(nèi)心臟驟停和院外心臟驟停患兒，其生存率均較低。2020年指南推薦：對(duì)于任何情況下實(shí)施心肺復(fù)蘇，均應(yīng)給予腎上腺素治療，在胸外按壓開(kāi)始5 min內(nèi)給藥，每3～5分鐘重復(fù)1次，直到自主循環(huán)恢復(fù)；不建議常規(guī)使用。

1.4  心肺復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)

啟動(dòng)和維持高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇與提高自主循環(huán)恢復(fù)率、患兒存活率和良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有關(guān)，和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可用于評(píng)估和指導(dǎo)心肺復(fù)蘇質(zhì)量。一項(xiàng)前瞻性觀察研究表明，若在心肺復(fù)蘇最初10 min進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，嬰兒舒張壓>25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或兒童>30 mm Hg，則患兒的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好。2020年指南推薦：心臟驟停時(shí)建議進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)使用舒張壓評(píng)估心肺復(fù)蘇質(zhì)量。

1.5  心臟驟停后的腦電圖監(jiān)測(cè)和癲癇治療

2020年指南主要更新了心臟驟停后的腦電圖監(jiān)測(cè)及癲癇治療，因?yàn)榉求@厥性癲癇發(fā)作和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)在兒童心臟驟停后比較常見(jiàn)，如果沒(méi)有腦電圖監(jiān)測(cè)，則無(wú)法診斷，得不到及時(shí)救治，易導(dǎo)致預(yù)后不良。2020年指南推薦：對(duì)腦病患兒進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)；建議治療心臟驟停后的癲癇；心臟驟停后第1周的腦電圖結(jié)果可以預(yù)測(cè)患兒預(yù)后。

1.6  心臟驟停后幸存者的

心臟驟停后的幸存者可能出現(xiàn)神經(jīng)、認(rèn)知、情緒等損害。腦損傷對(duì)兒童的影響可能在心臟驟停后幾個(gè)月，甚至幾年才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。此外，與心臟驟停相關(guān)的損傷不僅影響患兒，也影響到家庭。因此，心臟驟停的幸存者可能需要在心臟驟停后的數(shù)月，甚至數(shù)年內(nèi)持續(xù)進(jìn)行綜合醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和社區(qū)支持。2020年指南推薦：對(duì)兒童心臟驟停后的幸存者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估；對(duì)心臟驟停后的幸存者進(jìn)行至少1年的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。

1.7  心肺復(fù)蘇期間家屬是否在現(xiàn)場(chǎng)

有研究顯示，大多數(shù)接受調(diào)查的父母表示其希望在孩子心肺復(fù)蘇的過(guò)程中在現(xiàn)場(chǎng)。既往研究表明，孩子時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)的父母中，焦慮和抑郁的發(fā)生率較低。2020年指南推薦：只要可能，為家庭成員提供在兒童心肺復(fù)蘇過(guò)程中在現(xiàn)場(chǎng)的選擇；由指定的團(tuán)隊(duì)成員提供安慰、回答問(wèn)題和幫助患兒家屬；如果家屬在現(xiàn)場(chǎng)被認(rèn)為不利于心肺復(fù)蘇，應(yīng)以尊重的方式建議其離開(kāi)。

1.8  不明原因心臟驟停的評(píng)估

肥厚性心肌病、冠狀動(dòng)脈異常和心律失常是兒童猝死的常見(jiàn)原因。研究顯示，兒童中有1/3在大體和顯微鏡下尸檢未發(fā)現(xiàn)異常，但基因評(píng)估（“分子尸檢”）越來(lái)越多用于尋找猝死性心臟驟停患兒的病因，基因診斷除了可以解釋心臟驟停的原因外，還可以鑒別是否存在遺傳性心臟病，為親屬提供相關(guān)的篩查和預(yù)防措施。2020年指南推薦：適當(dāng)保存后患兒的生物學(xué)標(biāo)本，以便進(jìn)行遺傳學(xué)分析，以確定是否存在遺傳性心臟病。

1.9  休克患者復(fù)蘇

近年來(lái)，由于早期抗生素使用和對(duì)液體管理的重視，兒童膿毒癥的病死率有所下降。但是，膿毒癥休克的治療仍存在爭(zhēng)議，涉及如何精準(zhǔn)選擇復(fù)蘇液體量、如何評(píng)估液體復(fù)蘇后患兒反應(yīng)、升壓藥的給藥時(shí)機(jī)和選擇、皮質(zhì)類(lèi)固醇使用以及膿毒癥相關(guān)性心臟驟停患兒的治療流程。2020年指南推薦：每次液體輸注后均應(yīng)重新評(píng)估患兒，了解其液體輸注后的效果，判斷是否存在容量超載；晶體液和膠體液均可作為復(fù)蘇的初始液體；在膿毒癥休克患兒中，可給予10 mL/kg或20 mL/kg液體，并反復(fù)再評(píng)估；對(duì)于液體復(fù)蘇難治性膿毒癥休克患兒，可以選用腎上腺素或；對(duì)于液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療無(wú)反應(yīng)的患兒，應(yīng)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇；對(duì)于液體復(fù)蘇難治性膿毒癥休克患兒，如果腎上腺素或治療無(wú)效，可考慮使用多巴胺；同時(shí)，要求采用標(biāo)準(zhǔn)的兒科高級(jí)生命支持流程。

心源性休克在嬰兒和兒童中并不常見(jiàn)，但是病死率高。目前沒(méi)有研究比較各種血管活性藥物治療兒童心源性休克的療效。由于其比較罕見(jiàn)并且病情復(fù)雜，2020年指南推薦：對(duì)于心源性休克患兒，建議盡早請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診；可以使用腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或。

對(duì)于兒童創(chuàng)傷性失血性休克，尚無(wú)比較早期血液制品與早期晶體液治療的前瞻性研究，回顧性研究數(shù)據(jù)也有限。最近，美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)、美國(guó)外科學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理研究所的成人指南建議：創(chuàng)傷性失血性休克患者應(yīng)早期輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板。2020年指南推薦：對(duì)于創(chuàng)傷性失血性休克且有低血壓的患兒，使用血液制品代替晶體液進(jìn)行持續(xù)容量復(fù)蘇。

1.10  呼吸衰竭的治療

目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)兒科的臨床研究來(lái)評(píng)估不同通氣頻率對(duì)患兒預(yù)后的影響。一項(xiàng)多中心觀察性研究顯示，在心肺復(fù)蘇（1歲以下通氣頻率至少30次/min，1歲以上至少25次/min）期間，高通氣頻率與自主循環(huán)恢復(fù)和生存率有關(guān)。2020年指南推薦：對(duì)于有脈搏但呼吸困難或呼吸功能障礙的患兒，應(yīng)進(jìn)行輔助通氣，通氣頻率為每2～3秒1次呼吸（20～30次/min）。

據(jù)報(bào)道，美國(guó)2017年阿片類(lèi)藥物過(guò)量導(dǎo)致15歲以下兒童死亡79人，15～24歲人群死亡4 094人。納洛酮可以逆轉(zhuǎn)麻醉過(guò)量引起的呼吸抑制。2020年指南推薦：對(duì)于呼吸驟停患者，應(yīng)給予輔助呼吸或球囊面罩通氣，直至自發(fā)呼吸恢復(fù)，如果無(wú)自發(fā)性呼吸，應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的兒科基礎(chǔ)生命支持或高級(jí)生命支持；對(duì)于疑似阿片類(lèi)藥物過(guò)量患兒，若有明顯脈搏而呼吸抑制或呼吸驟停，應(yīng)給予肌肉注射或鼻內(nèi)使用納洛酮。

1.11  氣管內(nèi)插管

有系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性研究表明，與無(wú)套囊導(dǎo)管比較，使用有套囊的導(dǎo)管進(jìn)行氣管內(nèi)插管的再插管率低，有效通氣好，還可降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。2020年指南推薦：在兒童時(shí)，建議使用有套囊導(dǎo)管；當(dāng)使用有套囊的導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)管的大小、位置和套囊充氣壓力，其中套囊充氣壓力通常<20～25 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa）。

一項(xiàng)大型研究顯示，環(huán)狀軟骨加壓可以降低氣管內(nèi)插管成功率，但并不能降低反流和誤吸。2020年推薦：兒童氣管內(nèi)插管時(shí)不建議常規(guī)使用環(huán)狀軟骨加壓。

1.12  快速性心律失常

2020年指南更新了兒童心臟驟停流程圖、兒童有脈性心動(dòng)過(guò)緩流程圖和兒童有脈性心動(dòng)過(guò)速流程圖（具體流程圖請(qǐng)參見(jiàn)文獻(xiàn)）。

1.13  心肌炎和心肌病的治療

暴發(fā)性心肌炎可導(dǎo)致性房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性室上性或室性心律失常，最終導(dǎo)致心臟驟停。兒童心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等，但機(jī)械通氣和血管活性藥物治療對(duì)急性失代償性心力衰竭無(wú)效。2020年指南推薦：急性心肌炎患兒應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；對(duì)于有心肌炎或心肌病和頑固性低心排血量患兒，預(yù)先體外生命支持或機(jī)械輔助循環(huán)支持有助于預(yù)防心臟驟停；考慮到心肌炎和心肌病患兒復(fù)蘇成功困難，一旦發(fā)生心臟驟停，應(yīng)及時(shí)使用體外心肺復(fù)蘇。

1.14  單心室患兒復(fù)蘇

具有單心室生理學(xué)特點(diǎn)的新生兒和嬰兒其心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于術(shù)前和術(shù)后Ⅰ期姑息（Norwood/Blalock-Taussig分流術(shù)或Sano分流術(shù)），2020年指南推薦：對(duì)于相對(duì)限制性分流的患者，通過(guò)使用血管擴(kuò)張劑（α-腎上腺素能拮抗劑和/或磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑）降低全身血管阻力，無(wú)論是否吸氧，均有助于增加全身供氧量；對(duì)于肺循環(huán)過(guò)度和有癥狀的低心排血量和全身供氧量的Ⅰ期修復(fù)前的新生兒，其動(dòng)脈血二氧化碳分壓的目標(biāo)值為50～60 mm Hg，可以在機(jī)械通氣時(shí)通過(guò)減少每分鐘通氣量或在有/無(wú)神經(jīng)肌肉阻滯的情況下實(shí)施鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜來(lái)實(shí)現(xiàn)；Norwood姑息術(shù)后Ⅰ期體外生命支持可用于治療低全身供氧量；在已知或懷疑存在分流阻塞的情況下，在準(zhǔn)備導(dǎo)管或外科干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)合理吸氧、使用血管活性藥物（以增加分流灌注壓力）以及肝素（50～100 U/kg）。

對(duì)于Ⅱ期（雙向Glenn/Hemi-Fontan）和Ⅲ期（Fontan）姑息治療術(shù)后，2020年指南推薦：對(duì)于具有上腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合生理特點(diǎn)，并因肺部血流量不足而存在嚴(yán)重低氧血癥的患兒，以輕度呼吸性酸中毒和平均氣道壓力為目標(biāo)的通氣策略可用于增加大腦和全身動(dòng)脈的氧合；對(duì)于行上腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)或建立Fontan循環(huán)的患兒，給予體外生命支持治療可逆性低全身供氧量，或作為心室輔助裝置或手術(shù)修復(fù)的過(guò)渡。

1.15  兒童肺動(dòng)脈高壓治療

肺動(dòng)脈高壓是一種罕見(jiàn)的兒童疾病，其發(fā)病率和病死率都很高。在肺動(dòng)脈高壓危象中，右心室衰竭和右心室后負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈灌注壓和冠狀動(dòng)脈血流量減少。左心室和右心室壓力升高導(dǎo)致肺血流量和左心室充盈量下降，從而導(dǎo)致心輸出量下降。正性肌力藥物可用于改善右心室功能，血管加壓素可用于性低血壓和改善冠狀動(dòng)脈灌注壓。2020年指南推薦：吸入一氧化氮或前列環(huán)素可以作為治療肺動(dòng)脈高壓危象或繼發(fā)肺血管阻力增加的急性右心竭的初始治療；在肺動(dòng)脈高壓患兒的術(shù)后護(hù)理中，應(yīng)提供細(xì)致的呼吸管理和監(jiān)測(cè)，以避免缺氧和酸中毒；對(duì)于肺動(dòng)脈高壓危象的高危患兒，應(yīng)給予足夠的鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑；對(duì)于肺動(dòng)脈高壓危象的初步治療，在使用肺特異性血管擴(kuò)張劑的同時(shí)，可以通過(guò)過(guò)度通氣或給予堿性藥物進(jìn)行有氧管理和誘導(dǎo)堿中毒；對(duì)于發(fā)展為難治性肺動(dòng)脈高壓的患兒，包括低心排出量或嚴(yán)重呼吸衰竭患兒，可以考慮體外生命支持。

隨著體外生命支持技術(shù)的發(fā)展，新生兒病死率明顯下降，但目前仍然有大約10%的新生兒在出生時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員的幫助才能呼吸，大約1%的新生兒需要采取心肺復(fù)蘇才能恢復(fù)心肺功能。導(dǎo)致新生兒早期死亡、加重幸存者神經(jīng)發(fā)育不良等后遺癥的最主要原因是出生后新生兒無(wú)法建立和維持自主呼吸。為了提高新生兒復(fù)蘇的有效性并改善預(yù)后，2020年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)修訂了新生兒復(fù)蘇指南，主要包括以下幾個(gè)方面。

2.1  復(fù)蘇準(zhǔn)備

大約10%的新生兒在出生后需要輔助呼吸，因此，參與新生兒復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格訓(xùn)練、精心準(zhǔn)備和團(tuán)隊(duì)合作，隨時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)展及時(shí)有效的新生兒復(fù)蘇。2020年指南推薦：每次分娩時(shí)至少配備1名能夠執(zhí)行新生兒復(fù)蘇和啟動(dòng)正壓通氣的人員。

2.2  臍帶管理

對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的足月兒和晚期早產(chǎn)兒，過(guò)早結(jié)扎臍帶（30 s內(nèi)）會(huì)導(dǎo)致胎兒血液殘留在胎盤(pán)中，而不是灌注到新生兒循環(huán)中，不利于新生兒健康，而延遲結(jié)扎臍帶（超過(guò)30 s）可以提高出生后紅細(xì)胞壓積和嬰兒期血清鐵水平，提高存活率。2020年指南推薦：出生時(shí)不需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒和足月兒，臍帶結(jié)扎延遲30 s以上。

2.3  體溫管理

體溫過(guò)低（低于36℃）可增加新生兒病死率和疾病發(fā)生率。研究也顯示，在極早產(chǎn)和極低出生體重新生兒中，體溫升高也與疾病發(fā)生率和病死率增加有關(guān)。2020年指南推薦：應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)新生兒體溫，維持體溫在36.5～37.5℃之間。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，健康新生兒早期皮膚接觸可以促進(jìn)體溫盡快恢復(fù)正常。2020年指南推薦：不需要復(fù)蘇的健康新生兒，出生后盡早進(jìn)行皮膚接觸；實(shí)施所有復(fù)蘇程序時(shí)均應(yīng)采取適當(dāng)?shù)臏囟瓤刂聘深A(yù)措施。

2.4  新生兒通暢氣道與觸覺(jué)刺激

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析表明，出生后對(duì)新生兒常規(guī)抽吸沒(méi)有益處。呼吸良好和/或哭泣新生兒應(yīng)與母親進(jìn)行皮膚接觸，即使羊水被胎糞污染，也不需要常規(guī)進(jìn)行觸覺(jué)刺激或抽吸等干預(yù)措施，以避免不必要的抽吸引起心動(dòng)過(guò)緩。2020年指南推薦：不建議對(duì)新生兒進(jìn)行常規(guī)的口、鼻、口咽部或氣管內(nèi)抽吸。

2.5  新生兒復(fù)蘇時(shí)心率的評(píng)估

出生后，新生兒的心率可用于評(píng)估呼吸的有效性、干預(yù)的必要性和干預(yù)措施的效果。因此，在新生兒復(fù)蘇過(guò)程中，尋找一種快速、可靠的測(cè)量新生兒心率的方法至關(guān)重要。臨床研究表明，接受心電圖監(jiān)測(cè)的新生兒率較低，5 min Apgar評(píng)分較高；與脈搏相比，出生時(shí)心電圖對(duì)新生兒心臟的評(píng)估更快、更準(zhǔn)確。2020年指南推薦：在足月和早產(chǎn)兒復(fù)蘇期間，包括胸外按壓時(shí)，心電圖能快速準(zhǔn)確評(píng)估新生兒心率。

2.6  出生后的通氣支持

2.6.1  初期呼吸的管理

關(guān)于新生兒正壓通氣的研究表明，正壓通氣啟動(dòng)每延遲30秒，死亡或住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)增加16%；大多數(shù)足月新生兒可以將峰壓調(diào)至30 cm H₂O或更高進(jìn)行復(fù)蘇；而大多數(shù)早產(chǎn)兒可以使用20～25 cm H₂O或更高峰壓進(jìn)行復(fù)蘇；給予正壓通氣 呼氣末正壓通氣可以降低新生兒病死率和慢性肺部疾病的發(fā)生率。2020年指南推薦：建議正壓通氣的峰壓為20～25 cm H₂O，必要時(shí)給予更高的峰壓，但應(yīng)注意避免峰壓過(guò)高所致的潛在風(fēng)險(xiǎn)；輔助通氣時(shí)應(yīng)提供呼氣末正壓通氣；不宜在早產(chǎn)兒中常規(guī)進(jìn)行正壓通氣。

2.6.2  持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣的管理

持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣是一種呼吸支持，幫助新生嬰兒保持肺的開(kāi)放。與氣管內(nèi)通氣相比，持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣可降低極早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。2020年指南推薦：分娩后需要立即呼吸支持的自然呼吸早產(chǎn)兒，采用持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣而不是插管。

2.7  血管通道的建立

正壓通氣和胸外按壓無(wú)效的新生兒需要血管通道來(lái)輸注腎上腺素和/或擴(kuò)容，臍帶靜脈置管是產(chǎn)房?jī)?nèi)幾十年來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，目前還沒(méi)有研究支持有其他途徑優(yōu)于臍帶靜脈置管。2020年指南推薦：建議新生兒使用臍靜脈置管，如果靜脈通道建立失敗，可選擇骨通道，但可能會(huì)導(dǎo)致局部并發(fā)癥。

2.8  腎上腺素的使用

新生兒復(fù)蘇時(shí)很少需要藥物治療，因?yàn)榈托穆释ǔＪ怯商后w內(nèi)氧含量低或出生后肺膨脹不足造成，因此，建立通氣是糾正低心率最重要的措施。然而，如果在99%氧氣（通過(guò)）和胸外按壓后心率仍低于60次/min，則應(yīng)使用腎上腺素。2020年指南推薦：在良好通氣和胸外按壓后心率仍然低于60次/min時(shí)，血管內(nèi)注射腎上腺素。

2.9  復(fù)蘇終止

新生兒和生物倫理專(zhuān)家委員會(huì)一致認(rèn)為，在某些臨床條件下，在繼續(xù)為嬰兒和家庭提供支持性治療的同時(shí)，不啟動(dòng)或停止維持生命支持是合理的。也例研究顯示，若在出生20 min后仍未檢測(cè)到心率，則幸存的概率很低，且幸存者也可能合并非常嚴(yán)重的疾病，其治療的負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)生存價(jià)值。2020年指南推薦：在接受復(fù)蘇的新生兒中，所有復(fù)蘇步驟都已完成仍無(wú)心率，應(yīng)與救治團(tuán)隊(duì)和家人討論停止復(fù)蘇，救治目標(biāo)的合理時(shí)間是在出生后20 min左右；如果新生兒救治成功的可能性極低，或涉及可能導(dǎo)致早期死亡的嚴(yán)重疾病，在咨詢(xún)專(zhuān)家和父母共同討論后，可以不進(jìn)行新生兒復(fù)蘇或進(jìn)行限制性新生兒復(fù)蘇。

2.10  人員管理

為了有效地進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，急救人員和團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)行復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)、技能和行為方面培訓(xùn)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)既往要求每2年進(jìn)行一次新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，然而，研究表明，如果沒(méi)有實(shí)踐，新生兒復(fù)蘇的知識(shí)和技能可能在培訓(xùn)后的3～12個(gè)月內(nèi)逐漸遺忘，短時(shí)間、頻繁的培訓(xùn)已被證明可以改善新生兒復(fù)蘇效果。2020年指南推薦：對(duì)于接受過(guò)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的參與者，個(gè)人或團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化培訓(xùn)頻率應(yīng)高于每2年1次，以便記住知識(shí)要點(diǎn)，保證操作技能熟練；同時(shí)，要求在臨床上新生兒復(fù)蘇前后進(jìn)行簡(jiǎn)要匯報(bào)，以便提高復(fù)蘇質(zhì)量。

近年來(lái)，兒童和新生兒復(fù)蘇科學(xué)取得了顯著的進(jìn)步，這與許多研究人員在實(shí)驗(yàn)室和臨床中作出的努力密不可分。雖然2020年指南進(jìn)行了全面的修訂，但也強(qiáng)調(diào)了還需要根據(jù)臨床情況進(jìn)行更細(xì)化的研究，以?xún)?yōu)化兒童和新生兒心肺復(fù)蘇和心血管急救技術(shù)。隨著未來(lái)新證據(jù)的出現(xiàn)和技術(shù)水平的發(fā)展，指南也將不斷更新。同時(shí)，也應(yīng)注意指南主要關(guān)注的是復(fù)蘇流程中臨床實(shí)踐的原則性描述，針對(duì)每一位患兒，仍然需要根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化復(fù)蘇方案。